原创：刘远举 秦朔朋友圈
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集采药、一致性检验，公众关心的这些热点问题，或许有一个制度性的解决办法。
如果中国的医保体系市场化，有三四家国有医保公司，可供居民选择。那么，在市场竞争的倒逼下，竞争性的医保公司，会兼顾成本与疗效。
实际上，这对我国来说，并非新鲜事。从中国电信一家到现在三家鼎足，就是一个最好的先例。
电信拆分才有了中国互联网的大发展
1949年，邮电部成立，设立邮政总局和电信总局。
1998年，邮电部被分拆成两个独立的部门，信息产业部成立，邮电正式分家。
1999年，传呼普及，中国电信总局被拆分为中国移动、中国电信、中国卫星通信和国信寻呼四大主体，标志着行业细分化起步。
2001年，中国电信进一步南北拆分，深化了市场格局。北方九省一市划归中国网通，南方则继续叫电信。北方固网业务由网通负责，后来网通合并到联通，这也就是“北联通南电信”的由来。
2008年，史上最大的电信重组，六合三：
联通GSM+网通=新联通；
联通CDMA+电信+卫通=新电信；
移动+铁通=新移动。
2019年6月，工信部发布4张5G牌照，宣布我国正式进入5G时代。除中国移动、中国联通、中国电信三家运营商外，中国广电也正式入局拿到了5G牌照，成为第四大运营商。
就此，通过放松管制和引入竞争，在互联互通、交叉进入、特许经营、资本市场等方面的进一步放松后，中国电信产业形成了三家主要运营商，以及数网竞争的物理基础和市场结构。
值得注意的是，分分合合，但有一个大目标是确定的，那就是构造国有企业之间的竞争机制。
2001年，重组后的“北联通南电信”，被允许各自在对方区域内建设本地电话网和经营本地固定电话等业务，双方相互提供平等接入等互惠服务。
2019年，政府工作报告提出，中小企业宽带平均资费再降低15%，移动网络流量平均资费再降低20%以上，在全国实行“携号转网”。
2019年，工业和信息化部部长苗圩表示：“年底前实现所有手机用户自由‘携号转网’。”
中国的电信运营商之间的竞争，是真竞争。可以侧面印证的是，各个电信运营商员工打架的新闻不时见诸报端。
值得注意的是，当下有一种观点认为，三家建设自己的网络是浪费；让用户换号、换网，三家为了拉一个新用户或者留住一个老用户，打得头破血流，是同质竞争、低水平竞争，是内卷，没有必要，应该重组三家，合二为一。
针对这种观点，需要指出的是，竞争造成的浪费是看得到的，而不竞争造成的损失，是看不到的，但一定是更大的。
只有真竞争，才能带来快速发展。
中国电信运营商的竞争，使得中国的电信服务市场，形成了花样繁多的多样性供给，丰俭由人。
此外，竞争推动了价格的降低和电信服务技术性能的提升。2018年，中国光纤宽带用户在固定宽带用户中占比达到85.3%，当时已经超越多年来宽带发展世界领先的日韩等国，稳居全球第一。
目前，中国1000兆及以上速率的固定宽带用户达1.57亿户，占固定宽带用户的比例达到24.6%，用户规模和占比均为全球第一。中国电信运营商的三家竞争机制，还衍生性地带动了4G、5G的发展，促进了移动互联网的发展，这是中国具有全球领先的互联网的一个关键性前提。
那么，同样可以期待的是，三四家医保公司的竞争，用户可以自由选择，并转移到其他公司，一定会促进竞争，形成差异化、多样化的医保供给，满足人民的需求。
竞争性医保公司
竞争性的医保公司，会同时承担两个目标。
第一，实现国民健康水平的提升。具体来说，是自己用户的人均寿命、癌症五年治愈率等等。这一块，由卫健委监管；
第二，提高医保资金的使用效率，由医保局监管。
也就是说，医保公司会同时承担两个矛盾性的目标，综合起来，就是以更高的性价比让自己用户更健康，寿命更长。
他们需要实现自己用户更好的健康指标，同时，兼顾治疗体验，并凭借这些指标，在市场中吸引更多的用户。另一方面，医保公司也需要以更好的健康指标、更高的医保资金使用效率，向管理部门负责。
在市场竞争中，不同的医保公司，会与医院协调，形成自己的一套医保、治疗方案。甚至同一家医保公司之下，也有不同的品牌。
打个比方，医生会问病人：你是哪家医保公司的？什么方案？然后，根据相应的医保公司的政策，进行治疗。用户也可以自由选择自己的医保方案，从一个月交300元到一个月交3000元，以此对应不同的服务。
医保公司的一个主要工作内容，就是更精细地审核医院的治疗行为，部分替代集采、DRG等更笼统的管理方式。这当然会提高一些管理成本。
逻辑上，把医保经费更多地分摊到管理部分，增强人力，加强医保管理的颗粒度，虽然会增加管理的人力成本，但却能提高医疗开支的整体效率。
打个比方，一块钱，拿出3分钱来管理，剩下的9毛7，可能效率只有50%，实际效率4毛8。如果拿2毛钱来管理，看似剩下的只有8毛钱了，但在高效监督之下，可能发挥出80%的功效，实际效率6毛4。
一个处于竞争中的医保公司，必然会把那些低效的药物、医疗器械、治疗方法，淘汰出自己的体系。这是他们提高绩效、增加医保资金留存、扩大利润的逻辑必然。
那些无效的药物，医保公司没有动机去保留他们。医保公司的管理者，没有任何动机，把自己的业绩，变为药厂老板的利润。更何况，他们还要为健康指标负责。
比如，一块钱一颗的药，吃十颗才能好，实际花费10元；而另一种药，3块钱一颗，吃两颗就能好，实际花费6元。前者必然会被医保公司淘汰。
再比如，某种进口医疗器械虽然贵，但效果好，死亡率低，医保公司也有动机使用。因为医保公司不仅承担了降低费用的任务，也需要向公众呈现死亡率指标，并以此在市场中竞争。
仍然可以用电信来打比方。消费者不懂5G基站、服务器，但三家运营商竞争之中，消费者不用懂，运营商也自会提升效率。
实际上，在中国三家运营商的竞争中，不占优势的某类4G技术就被淘汰了。在电信竞争中，多赢得以实现：消费者获得了选择权，中国的网络、电信可以说是所有国企提供的公共服务中最好的；中国的电信事业也得到了大发展。
裁判和运动员分开
医保公司竞争的方式，可以让运动员和裁判分开。
2018年3月13日，国务院公布了机构改革方案，其中的一项重要内容是，将原来分散在人社部、国家卫健委、国家发展改革委以及民政部等部委与医疗保障相关的职责和功能加以整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。
国家医疗保障局的组建使得医保管理权得以统一，从而强化医保作为医疗服务第三方支付和监管的能力。
国家医疗保障局集药品支付、药品采购、定价、管理于一体，增强支付方与服务方博弈的“筹码”，能够进一步增强医保的话语权，变过去被动支付为主动支付。例如通过集采，和生产商进行价格谈判，来控制药费。
但应该看到的是，现在的医保局，实际上，既是一个裁判机构，又是一个执行机构。自己裁判自己是最难的，在管理学上也是不符合专业逻辑的。
很多消费者都知道，如果遭遇电信运营商的不公平对待，或者权益受到侵害的时候，打客服电话可能会遭到推诿。这时最狠的办法，就是打工信部电话投诉，甚至有时候只需要威胁自己要投诉到工信部，都能得到一个满意的解决方案。
当医保局拆分为几家公司后，医保局才能站在一个相对较为超脱的位置，管理好医保资金的效率和公平问题。不仅如此，卫健委也更加超脱，更方便指导医院的工作。
话题降级、监督提升
更重要的是，当医保局变为了竞争性的医保公司，才能更好地实现政府监管和公共舆论监督。
比如，电信公司，就同时受到了市场监督、工信部等多家机构的监管，并接受舆论监督。
2025年2月6日，中国消费者协会发布了《2024年全国消协组织受理投诉情况分析》报告。报告显示，根据2024年服务大类投诉数据，生活及社会服务类、互联网服务类、教育培训服务类、电信服务类、销售服务类居于前五位。
与2023年相比，2024年电信服务类投诉68805件，投诉量比上年增长99%，占所有服务类投诉的比重增加了1.31个百分点，至3.91%。
中消协还详细地指出了四大类投诉，分别是“二次回收卡”销售不规范；套餐降级困难；携号转网难度大；宽带取消难。
换一个角度看，这意味着，电信服务不好，是一个消费话题。三家电信运营商，是商家，这是一个纯市场话题。这个话题属于消费者协会关注的范围，自然也是媒体可以监督的范围。如果没有拆分，那么，消费者投诉的对象就是中国邮电总局或者邮电部。
公众是社会发展的最终推动力，三家的竞争，三家之间的张力，可以形成一个舆论空间，让消费者协会、媒体，可以提升医保的资金使用效率。
现在卫健委管医院，属于业务部门，医保局管资金，属于财务部门。医保局和卫健委对等，但医院却没有一个对等的机构。医生们吐槽，对象就成了医保局。这种级别上的不对等，在现在的舆情氛围下，使得批评意见的压力很大。上海提意见的医生，已经被迫关闭了自己的微博。相比之下，用户批评任何一家电信运营商，都不存在这种压力。
从更大层面看，医保不应是以社会医疗保险为绝对主体的保障，而应是包含社会医疗保险、商业医疗保险及多种形式医疗救助的多层次医疗保障。
除了政府责任，个人也应该承担责任，自己确定自己对风险的承担能力，对风险的偏好。由竞争性所衍生的多样化服务，是一个较好实现以上目的的途径。
国企之间的竞争，是中国社会主义市场经济的一个好经验。这个经验，在医保行业，也是适用的。
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